Inschrijven

Bij Praktijk voor Tandheelkunde Molenhoek

U bent van harte welkom in onze praktijk! bij Praktijk voor Tandheelkunde Molenhoek staat voor u klaar!

Vul uw gegevens in via het formulieren wij nemen zo spoedig mogelijk contact met u op.

Let op i.v.m. de AVG regels dient u zelf uw gegevens bij uw oude tandarts op te vragen.

Inschrijfformulier

Persoonsgegevens

Achternaam

Initialen

Voornaam

Geboortedatum

Geslacht

Man Vrouw

BSN / Sofinummer

Adresgegevens

Straatnaam en huisnummer

Toevoeging

Postcode

Woonplaats

Contactgegevens

Telefoonnummer thuis

Telefoonnummer werk

Mobiel

Emailadres

Verzekeringsgegevens

Indien u de eerste keer de praktijk bezoekt, neemt u dan altijd uw verzekeringspasje mee.

Naam van uw verzekeraar

Polisnummer

Verzekering begindatum

Datum van uw laatste tandarts bezoek

Wat zijn uw tandheelkundige wensen

Belangrijke gegevens / Opmerkingen

Persoonsgegevens die u verstrekt gebruiken wij uitsluitend om u zo goed mogelijk van dienst te zijn. Zie hiervoor ook onze privacy verklaring. Door op verzenden te drukken gaat u hiermee akkoord.

Om uw inschrijving te versturen drukt u op “verzenden”. Vervolgens komt u op een bedankpagina voor meer informatie.